华体会《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》出台！

国度医疗保障局关在印发DRG/DIP 付出体式格局鼎新三年步履规划的通知。

作者： 国度医保局来历： 国度医保局2021-11-29 13:12:35

国度医疗保障局关在印发DRG/DIP 付出体式格局鼎新三年步履规划的通知医保发〔2021〕48号

各省、自治区、直辖市及新疆出产设置装备摆设兵团医疗保障局：

为周全贯彻落实党的十九年夜以及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精力，根据《中共中心国务院关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》提出的“成立管用高效的医保付出机制”的要求，总结推广2019-2021年DRG/DIP付费国度试点的有用做法，鞭策医保高品质成长，促成供应侧布局性鼎新，维护参保人权益，国度医疗保障局制订了《DRG/DIP付出体式格局鼎新三年步履规划》。现印发给你们，请当真构造实行，确保事情取患上实效。

国度医疗保障局将继承开展技能引导、监测以及评估等事情，并增强对于进步前辈经验、典型案例的总结宣传，充实揭示鼎新惠及人平易近群众、指导医疗机构增强治理和促成医保基金提质增效的主要意思。各地于实行历程中的事情动态、成熟经验以及定见提议，请实时报国度医疗保障局。

国度医疗保障局2021年11月19日

DRG/DIP付出体式格局鼎新三年步履规划

为深切贯彻落实《中共中心国务院关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》，加速成立管用高效的医保付出机制，于三年试点取患上开端成效根蒂根基上，加速推进DRG/DIP付出体式格局鼎新全笼罩，制订本步履规划。

1、事情方针

以习近平新时代中国特点社会主义思惟为引导，对峙以人平易近康健为中央，以加速成立管用高效的医保付出机制为方针，分期分批加速推进，从2022到2024年，周全完成DRG/DIP付费体式格局鼎新使命，鞭策医保高品质成长。到2024年末，天下所有兼顾地域全数开展DRG/DIP付费体式格局鼎新事情，先期启动试点地域不停巩固鼎新结果；到2025年末，DRG/DIP付出体式格局笼罩所有切合前提的开展住院办事的医疗机构，基本实现病种、医保基金全笼罩。完美事情机制，增强根蒂根基设置装备摆设，协同推进医疗机构配套鼎新，周全完成以DRG/DIP为重点的付出体式格局鼎新使命，周全成立天下同一、上下联动、表里协同、尺度规范、管用高效的医保付出新机制。

2、事情使命

聚焦抓扩面、建机制、打根蒂根基、推协同四个方面，分阶段、抓重点、阶梯式推进鼎新事情，加速扩面程序，成立完美机制，看重提质增效，高品质完成付出体式格局鼎新各项使命。

（一）抓扩面：实现四个周全笼罩。

狠抓兼顾地域、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面周全笼罩，鞭策DRG/DIP付出体式格局鼎新实现从局部向周全、从部门到全体、从粗放式向邃密化纵深成长。

1.抓兼顾地域周全笼罩。于2019-2021年试点根蒂根基上，按2022年、2023年、2024年三年进度摆设。以省（自治区、直辖市）为单元，别离启动不少在40%、30%、30%的兼顾地域开展DRG/DIP付出体式格局鼎新并现实付费。鼓动勉励以省（自治区、直辖市）为单元提早完成兼顾地域全笼罩使命。

2.抓医疗机构周全笼罩。兼顾地域启动DRG/DIP付费鼎新事情后，按三年摆设实现切合前提的开展住院办事的医疗机构周全笼罩，每一年进度应别离不低在40%、30%、30%，2024年启动地域须在两年内完成。

3.抓病种周全笼罩（准则上到达90%）。兼顾地域启动DRG/DIP付费鼎新事情后，按三年摆设实现DRG/DIP付费医疗机构病种周全笼罩，每一年进度应别离不低在70%、80%、90%，2024年启动地域须在两年内完成。鼓动勉励入组率到达90%以上。

4.抓医保基金周全笼罩（准则上到达70%）。兼顾地域启动DRG/DIP付费鼎新事情后，按三年摆设实现DRG/DIP付费医保基金收入占兼顾区内住院医保基金收入到达70%，每一年进度应别离不低在30%、50%、70%，2024年启动地域须在两年内完成。鼓动勉励跨越70%的基金总额预算笼罩率。

（二）建机制：成立完美四个事情机制。

经由过程DRG/DIP付费鼎新，成立医保对于医疗机构管用高效的付出治理以及激励约束机制，是付出体式格局鼎新的起点以及落脚点，也是付出体式格局鼎新的应有之义。各地于推进鼎新历程中，应紧紧捉住机制设置装备摆设这个焦点，哄骗三年摆布的时间，凸起成立以及完美四个机制，不停推进医保付出体式格局鼎新内在式、邃密化成长。

1.完美焦点因素治理与调解机制。凸起病组（病种）、权重（分值）以及系数三个焦点因素，成立完美治理以及动态调解机制，其实不断完美各项技能尺度以及流程规范。增强病组（病种）治理，以国度分组为根蒂根基，联合当地现实，维护以及调解病种分组，使之越发切近临床需求，切近处所现实，更利在开展病种用度布局阐发；增强病组（病种）权重（分值）治理，使之越发表现医务职员劳动价值，越发表现公允公道；增强医疗机构系数治理，有用表现医疗办事技能含量，促成医疗办事下沉，促成分级诊疗，年夜幅提高医疗办事资源以及医保基金使用绩效。

2.健全绩效治理与运转监测机制。增强医保基金使用效率效果评价查核，不停提高有限医保基金使用绩效。各地要基在DRG/DIP付费鼎新，增强医疗办事举动的纵向阐发与横向比力，成立医保基金使用绩效评价与查核机制，并充实哄骗查核评价结果成立激励约束机制，真正阐扬医保付出“牛鼻子”作用�����APP。根据DRG/DIP付费国度医疗保障经办治理规程要求，缭绕DRG/DIP付费全流程治理链条，构建“国度-省-市”多条理监测机制，增强数据阐发，优化事情流程，晋升信息化程度，成立管用高效的监测系统。

3.造成多方介入的评价与争议处置惩罚机制。各地要成立响应技能评价与争议处置惩罚机制，造成多方介入、彼此协商、公然公允公道的医保管理新格式，要安身本地实践，成立完美争议问题发明、研究解决以及成果反馈机制，增强专业专家步队设置装备摆设、评断机制设置装备摆设，支撑病种、权重（分值）以及系数等焦点因素动态调解，造成与医疗机构团体协商、良性互动、共治同享的优质情况。

4.成立相干鼎新的协同推进机制。各地要响应完美总额预算治理机制，鼎力大举推进病种分值付费等区域总额预算治理，削减直至勾销详细医疗机构年度绝对于总额治理体式格局；要协同推进按床日付费、按人头付费机制鼎新，增强各类付出体式格局的针对于性、顺应性、体系性；于DRG/DIP政策框架规模内，协同推进慎密型医疗结合体“打包”付费；摸索西医药按病种付出的规模、尺度以及体式格局，撑持以及促成西医药传承立异成长；要成立与国度医保构和药品“双通道”治理、药品医用耗材集中带量采购等政策办法的协同推进机制，造成正向叠加效应。同步增强付出审核治理，完美基金羁系机制，促成医疗机构强化治理，规范医疗办事举动。

（三）打根蒂根基：增强四项根蒂根基设置装备摆设。

付出体式格局鼎新是一项体系项目、战略使命，必需增强根蒂根基支撑。要紧紧捉住专业威力、信息体系、技能尺度以及树模点四项设置装备摆设使命，夯实根蒂根基，确保付出体式格局鼎新行稳致远。

1.增强专业威力设置装备摆设。国度、省（自治区、直辖市）、兼顾区别级开展分担带领、处（科）卖力人以及营业主干培训。要规范培训内容、富厚培训情势，包管培训范围，确保培训品质。要成立干中学、学中干的良性互念头制，完美交织评估交流与集中调研机制，国度医保局每一年构造1-2次交织调研评估勾当。国度以及省（自治区、直辖市）要增强引导，分级构造开发培训课件，造就相对于固定、解说威力强的培训职员。实行双百规划，国度医保局每一年培训省级主干100人（含省级医保局分担带领、医药处卖力人、营业主干各1人）；地市营业主干100人（新启动鼎新地域各1人）。各省级医保局卖力增强本省域付出体式格局鼎新培训。

2.增强信息体系设置装备摆设。国度医保局依托天下同一的医保信息平台制订DRG/DIP相干信息体系尺度以及规范，着重保障DRG/DIP体系的同一性、规范性、科学性、兼容性和信息上下传输的畅达性，发布天下同一的DRG/DIP功效模块根蒂根基版。根据国度尺度规范以及根蒂根基版本，各地联合当地现实设置DRG/DIP功效模块的法则、参数，并做好与国度平台的对于接、传输、使用、保险保障等事情。各兼顾地域要于启动鼎新第一年完成响应功效模块落地运用，并连续完美。

3.增强尺度规范设置装备摆设。国度医保局构造气力，开发以及完美DRG/DIP付费鼎新技能尺度以及经办流程规范，明确鼎新标的目的、步调以及路径，明确各个阶段、各个环节事情重点、重要内容、留意事变、设置装备摆设尺度等。省级医保部分按国度医保局同一要求，完美本省域规模内技能尺度以及经办流程规范，引导督促各兼顾地域落地落实；强化和谈治理，于和谈中明确DRG/DIP付费预算治理、数据品质、付出尺度、审核结算、稽核查抄、协商构和、查核评价等要求，对于定点医疗机构于DRG/DIP付费中发生的背约举动举行重点存眷并提出详细处置惩罚措施；不停提高本省分各兼顾地域鼎新品质以及效率，提高付费体式格局鼎新尺度化、规范化程度。

4.增强树模点设置装备摆设。国度局于前三年试点根蒂根基上，经由过程试点都会志愿申报，评比DRG/DIP付出体式格局鼎新树模点。树模点要阐扬典型树模、辐射动员作用，于落实尺度规范、完美事情机制、开展邃密化治理等方面，引领鼎新向纵深成长。开展树模病院设置装备摆设，调动定点医疗机构推进付出体式格局鼎新的踊跃性。省级医保部分要增强对于本省（自治区、直辖市）国度树模点设置装备摆设的引导以及督导，构造兼顾地域开展树模病院设置装备摆设，开展树模病院申报、评比、宣传等事情，阐扬典型树模作用。

（四）推协同：推进医疗机构协同鼎新。

付出体式格局鼎新间接作用对于象是定点医疗机构，要最年夜水平争夺医疗机构的理解、共同以及撑持，促成医疗机构推进相干配套鼎新，包管DRG/DIP付费鼎新于医疗机构顺遂落地，并获得多方承认，实现预期鼎新方针。要指导以及协调医疗机构重点推进编码治理、信息传输、病案质控、内部运营机制设置装备摆设等四个方面的协同鼎新，做到四个到位。

1.编码治理到位。周全推进尺度化是医保部分的庞大战略使命，也是DRG/DIP付费鼎新的主要支撑。要确保国度15项医保信息营业编码于定点医疗机构的周全落地，重点优先实现医保疾病诊断以及手术操作、药品、医用耗材、医疗办事工程编码的落地运用，并使用医保尺度编码，根据《医疗保障基金结算清单填写规范》上传同一的医保结算清单。

2.信息传输到位。医疗机构实时、正确、周全传输DRG/DIP付费所需信息是付出事情开展的根蒂根基。各兼顾地域要引导、督促辖域内医疗机构对于标国度尺度，构造气力校验医保结算清单接口文档及各字段数据来历，梳理医保结算清单数据项的逻辑瓜葛以及基本内在，做细医保结算清单贯标落地事情，落实DRG/DIP付费所需数据的传输需要，确保信息及时传输、分组成果以及有关治理指标实时反馈并能及时羁系。

3.病案质控到位。病案治理是DRG/DIP分组的焦点。要指导医疗机构切实增强院内病案治理，提高病案治理品质。各兼顾地域可以撑持以及共同定点医疗机构，开病发案智能校验东西，开展病案品质专项督查，提高医疗机构病案首页和医保结算清单报送的完备度、及格率、正确性。

4.病院内部运营治理机制改变到位。付出体式格局鼎新的重要目的，就是要指导医疗机构转变当前粗放式、范围扩张式运营机制，转向越发看重内在式成长，越发看重内部成本节制，越发看重表现医疗办事技能价值。各兼顾地域要充实阐扬DRG/DIP付出体式格局鼎新付费机制、治理机制、绩效查核评价机制等指导作用，鞭策医疗机构内部运营治理机制的底子改变，于促成病院邃密化治理、高品质成长的同时，提高医保基金使用绩效。

3、事情要求

深化医保付出体式格局鼎新是保障群众得到优良医药办事、提高基金使用效率的要害环节，是深化医疗保障鼎新、鞭策医保高品质成长的一定要求。各级医保部分要进一步提高思惟熟悉，增强构造带领，完美事情机制，踊跃稳当地推进付出体式格局鼎新事情。

（一）同一思惟熟悉，增强构造带领。

各级医保部分要进一步提高熟悉，同一思惟，充实掌握医保付出体式格局鼎新的须要性、紧急性，充实掌握DRG/DIP付费鼎新事情的庞大意思、基来源根基理、营业流程、尺度规范，确保思惟到位、办法到位、步履到位。省（自治区、直辖市）、地市级医保部分重要卖力同道要增强对于医保付出体式格局鼎新事情的带领，要亲力亲为抓鼎新、扑下身子抓落实，确顾全面完成各项鼎新使命；分担卖力同道要靠前批示，亲自调理医保付出体式格局鼎新全笼罩事情；主管部分要增强与计划信息、筹资待遇、价格招采、基金羁系等事情的协调共同，增强与财务、卫生康健等部分的沟通协调，明确方针使命、路径要领以及各自义务，造成事情协力。

（二）制订推进方案，完美事情机制。

省级医保部分是三年步履规划的义务主体，要按三年步履规划要求，制订本省（自治区、直辖市）推进DRG/DIP付出体式格局鼎新详细步履规划，明确方针使命、进度摆设、品质要求，在12月31日前报国度医保局。要当真总结三年试点经验以及成就，研究阐发问题，于鞭策先期试点事情做实做细做精历程中，不停完美DRG/DIP付费事情机制，提高付出体式格局鼎新绩效，并做好树模引领以及推广事情。要对峙方针导向以及问题导向，成立事情交流、调理以及督导事情机制，实时解决事情中呈现的坚苦以及问题，确保定时高品质完成鼎新使命。

（三）加年夜落实力度，确保鼎新奏效。

要充实阐扬经办机构于付出体式格局鼎新落地中的主要作用，省级经办机构要切实落实义务，引导以及构造地市级经办机构根据同一要求、联合现实制订当地付出体式格局经办治理规程以及定点医疗机构付出体式格局经办治理规程，规范流程、同一尺度，推进付出体式格局鼎新取患上实效。

（四）增强宣传指导，营建精良情况。

付出体式格局鼎新触及多方好处，社会存眷度高，必需增强宣传解读以及言论指导，造成广泛的社会共鸣，为鼎新创举精良、宽松的事情情况。要增强效果评估，讲好鼎新故事，用事实讲原理，用数据讲效果，实时宣传付出体式格局鼎新的进展以及成效，争夺社会各方的理解以及撑持。要充实揭示鼎新惠及人平易近群众、指导医疗机构增强治理和促成医保基金提质增效的主要意思。

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1周前