华体会国家医保局：优化医保领域便民服务，杜绝“假病人”、“假医生”

7月16日，国度医保局发布《关在优化医保范畴便平易近办事的定见》(下称《定见》)，定见再次重申冲击医保范畴敲诈骗保举动。鼓动勉励有前提之处推广应用人脸辨认技能，实现参保人“刷脸”就诊住院，杜绝“假病人”；医师“刷脸+定位”两重认证，杜绝“假大夫”。

作者： 国度医保局来历： 国度医保局2021-07-19 15:59:00

7月16日，国度医保局发布《关在优化医保范畴便平易近办事的定见》(下称《定见》)，定见再次重申冲击医保范畴敲诈骗保举动。鼓动勉励有前提之处推广应用人脸辨认技能，实现参保人“刷脸”就诊住院，杜绝“假病人”；医师“刷脸+定位”两重认证，杜绝“假大夫”。

定见指出，冲击医保范畴敲诈骗保举动。强化医保基金全历程羁系，完美法例，依法严肃冲击引诱住院、虚开用度票据、过分诊疗等敲诈骗保举动，守好群众“保命钱”。依托天下同一的医保信息平台，加速医保智能羁系子体系落地运用，与医药机构信息体系周全对于接。

针对于医保范畴敲诈骗保举动特色，完美智能监控常识库以及审核法则库，增强对于定点医疗机构临床诊疗举动的指导以及审核，强化事先、事中羁系，过后应用年夜数据筛查医疗用度异样环境并实时举行处置惩罚。鼓动勉励有前提之处推广应用人脸辨认技能，实现参保人“刷脸”就诊住院，杜绝“假病人”；医师“刷脸+定位”两重认证，杜绝“假大夫”。

定见明确，优化定点医药机构和谈治理。公然定点医药机构申请前提，对于所需提供的质料实行清单治理，并明确不予受理景象，对于社会办医疗机构等不设“博璃门”，做到厚此薄彼。兼顾地域经办机构应实时受理医疗机构、零售药店提出的定点申请并构造评估，协商告竣一致的，两边志愿签署办事和谈。

同时，推进“互联网+医保办事”。优化医疗办事，参保群众可自立选择使用社保卡（含电子社保卡）、医保电子凭据就诊购药。依托天下一体化政务办事平台，鞭策医保经办办事网上打点，实现“掌上办”“网上办”。

踊跃推进“互联网+医疗办事”，根据线上线下公允的准则以及医保付出政策，按照办事特色完美和谈治理、结算流程，踊跃摸索信息同享，实现处方流转、于线付出结算、送药上门一体化办事。各兼顾地域医保部分要加速完美当地区“互联网+医疗办事”医保付出和谈治理。流通医保征询办事渠道，增强智能常识库设置装备摆设，向群众提供给答实时、征询有用、解决率高的专业化医保热线办事。踊跃摸索医保办事事变“视频办”。

附《定见》全文：

国度医疗保障局关在优化医保范畴便平易近办事的定见

医保发〔2021〕39号

各省、自治区、直辖市人平易近当局，国务院各部委、各直属机构：

为贯彻落实党中心、国务院关在为人平易近群众提供便捷高效的医疗保障办事的决议计划部署，深切推进医保范畴“放管服”鼎新，提高医保办事程度，经国务院赞成，现就优化医保范畴便平易近办事提出如下定见。

1、整体要求

（一）引导思惟。以习近平新时代中国特点社会主义思惟为引导，周全贯彻落实党的十九年夜以及十九届二中、三中、四中、五中全会精力，对峙以人平易近康健为中央，深化医保范畴“放管服”鼎新，加强办事意识，立异治理体式格局，强化威力设置装备摆设，制造高效便平易近的医保办事系统，连续晋升人平易近群众的得到感、幸福感、保险感。

（二）基来源根基则。对峙需求导向，聚焦群众就诊以及医保需求，补短板、堵缝隙、强弱项，提供越发知心暖心的办事。对峙便捷高效，鞭策办事立异与互联网、年夜数据等信息技能深度交融，推进经办办事扁平化、高效化、智能化，让数据多跑路、群众少跑腿。对峙同一规范，强化治理办事法则以及经办办事威力设置装备摆设，鞭策医保办事尺度化、规范化，不停晋升办事效能。

（三）事情方针。2022年末前，加速鞭策医保办事尺度化、规范化、便当化设置装备摆设，奉行医保办事事变“至多跑一次”鼎新，高频医保办事事变实现“跨省通办”，切实提高医保办事程度。于此根蒂根基上，慢慢建成以人道化为导向、法治化为保障、尺度化为根蒂根基、信息化为支撑的医保经办治理办事系统，实现天下基本医保、年夜病安全、医疗救助等医保办事一体化。

2、重要使命

（四）鞭策医保办事尺度化规范化设置装备摆设。奉行医保经办办事事变清单治理，2021年末前，实现天下医保经办办事事变名称、事变编码、打点质料、打点时限、打点环节、办事尺度“六同一”，并当令调解更新。各级医保部分要根据办事品质最优、所需质料起码、打点时限最短、服务流程最简“四最”要求，果断勾销法令法例及国度政策要求以外的打点环节以及质料。规范压减医保付出自由裁量权，完美多元复合付出体式格局，踊跃奉行按疾病诊断相干分组付费、区域点数法总额预算以及按病种分值付费。保障参保职员基本医疗需求，防止医疗机构年末突击“控费”。奉行医保报销集成套餐办事，以保障群众办妥医保报销为主线，实行流程再造，实现一次奉告、一表申请、一窗办成，切实解决群众医保报销申请质料繁、手续杂等问题。

（五）深化医保办事“至多跑一次”鼎新。奉行医保经办办事窗口“综合柜员制”，实现办事前台不分险种、不分事变一窗受理，后台分办联办。鼓动勉励下层医保经办办事进驻政务办事综合年夜厅，增强与人力资源社会保障、人平易近银行、税务等部分营业跟尾，利便群众参保挂号缴费“一站式”联办。摸索于地市奉行基本医保、年夜病安全、医疗救助以及贸易安全一单结算，至多跑一次。

（六）推进“互联网+医保办事”。优化医疗办事，参保群众可自立选择使用社保卡（含电子社保卡）、医保电子凭据就诊购药。依托天下一体化政务办事平台，鞭策医保经办办事网上打点，实现“掌上办”“网上办”。踊跃推进“互联网+医疗办事”，根据线上线下公允的准则以及医保付出政策，按照办事特色完美和谈治理、结算流程，踊跃摸索信息同享，实现处方流转、于线付出结算、送药上门一体化办事。各兼顾地域医保部分要加速完美当地区“互联网+医疗办事”医保付出和谈治理。流通医保征询办事渠道，增强智能常识库设置装备摆设，向群众提供给答实时、征询有用、解决率高的专业化医保热线办事。踊跃摸索医保办事事变“视频办”。

（七）优化医保瓜葛转移接续以及异地就诊结算。顺应人口流动以及就业转换需求，完美医保瓜葛转移接续政策，踊跃推进跨兼顾区基本医保瓜葛转移接续事情，实现基本医保瓜葛转移接续“跨省通办”。经由过程天下一体化政务办事平台，推进基本医保瓜葛转移接续办事“网上办”“就近办”，打点时限不跨越20个事情日。加速推进基本医保跨省异地就诊间接结算，实现天下同一的异地就诊存案，扩展异地就诊间接结算规模。2021年末前，各省分60%以上的县至少有1家平凡门诊用度跨省联网医疗机构，各兼顾地域基本实现平凡门诊用度跨省间接结算；2022年末前，每一个县至少有1家定点医疗机构可以或许提供包孕门诊用度于内的医疗用度跨省间接结算办事。增强医保与财务、税务部分数据同享，成立健全天下医疗用度电子单据库，实现与医保体系、病院真个对于接。慢慢实现住院、门诊用度线上线下一体化的异地就诊结算办事。

（八）奉行医保经办办事就近打点。鼎力大举鞭策医保经办办事下沉，阐扬州里（街道）作为办事城乡住民的区域中央作用，将参保挂号缴费、信息查询及变动、异地就诊存案、零散（手工）报销初审等营业下放州里（街道）一级打点，鼓动勉励有前提的兼顾地域下放至村（社区）一级打点。鼓动勉励将门诊慢特病种认定、新生儿参保等与就诊历程慎密相干的事变下放至定点医疗机构打点。拓展自助办事功效，于指定定点医药机构设置自助办事区，利便群众查询及打点基本医保经办营业。

（九）优化定点医药机构和谈治理。公然定点医药机构申请前提，对于所需提供的质料实行清单治理，并明确不予受理景象，对于社会办医疗机构等不设“博璃门”，做到厚此薄彼。兼顾地域经办机构应实时受理医疗机构、零售药店提出的定点申请并构造评估，协商告竣一致的，两边志愿签署办事和谈。

（十）完美医保经办治理办事系统。加速构建天下同一的医保经办治理办事系统，实现省、市、县、州里（街道）、村（社区）全笼罩。增强下层医保经办办事威力设置装备摆设，推进医保经办办事纳入县村落大众办事一体化设置装备摆设。依托州里（街道）办事站完美下层医保经办办事系统。鼓动勉励贸易康健安全成长，富厚安全种类，引入信息技能办事机构、贸易安全机构、社会办事机构品级三方气力介入医保经办办事，提高医保精算程度，成立绩效评价以及优越劣汰调解机制。

（十一）强化医保办事数据支撑。根据设置装备摆设天下同一医保信息平台的方针，依托天下同一的技能系统以及架构，加速推进各地医保信息平台落地运用，并与天下一体化政务办事平台互联互通。周全奉行15项信息营业编码尺度的落地运用，实现天下医保体系以及各营业环节的“一码通”，慢慢实现医保数据的聚合领悟、深度挖掘及于线运用。晋升医保一体化经办、便捷化办事、智能化羁系以及科学化决议计划威力，提高医保管理威力现代化程度。强化新就业形态从业职员等矫捷就业职员、新生儿、孤弃儿童、事实无人扶养儿童等重点群体参保数据治理，避免“漏保”“断保”。以天下一体化政务办事平台为数据同享枢纽，成立医保部分与教诲、公安、平易近政、人力资源社会保障、卫生康健、退役甲士事件、税务、市场羁系、村落振兴、残联等部分的数据同享互换机制，增强职员信息比对于以及动态维护，做实参保根蒂根基数据。

（十二）制造医保经办办事树模窗口。增强医保经办办事窗口尺度化设置装备摆设，完美根蒂根基举措措施装备，同一办事尺度，周全落实一次性奉告制、首问卖力制、限时办结制。落实好“好差评”轨制，增强成果应用，开展创先争优，增强医保经办办事窗口行风设置装备摆设，开展体验式评价以及群众满足度查询拜访。加速推进天下县区以上医保经办办事尺度化窗口全笼罩，为群众提供更好服务情况以及服务体验。

（十三）冲击医保范畴敲诈骗保举动。强化医保基金全历程羁系，完美法例，依法严肃冲击引诱住院、虚开用度票据、过分诊疗等敲诈骗保举动，守好群众“保命钱”。依托天下同一的医保信息平台，加速医保智能羁系子体系落地运用，与医药机构信息体系周全对于接。针对于医保范畴敲诈骗保举动特色，完美智能监控常识库以及审核法则库，增强对于定点医疗机构临床诊疗举动的指导以及审核，强化事先、事中羁系，过后应用年夜数据筛查医疗用度异样环境并实时举行处置惩罚。鼓动勉励有前提之处推广应用人脸辨认技能，实现参保人“刷脸”就诊住院，杜绝“假病人”；医师“刷脸+定位”两重认证，杜绝“假大夫”。

3、增强构造保障

（十四）强化构造带领。各地域、各相干部分要充实熟悉推进医保范畴“放管服”鼎新的主要性，踊跃协同共同，强化信息同享、机制跟尾，造成事情协力。各地医保部分要细化分化使命，层层压实义务，确保落实落细。

（十五）优化资源保障。各地域要按照现实环境，优化医保经办机构资源配置，增强履职所需的技能、装备、经费等方面的保障。合理配备与定点医疗机构数、参保职员数和事情职责相婚配的经办气力，推进医保经�����APP办步队专业化、规范化，周全晋升医保经办办事程度,为州里（街道）、村（社区）承接下放营业提供须要的事情前提以及营业引导。

（十六）踊跃宣传指导。各地域要实时总结评估医保范畴便平易近办事有用做法，提倡简化手续、提高效率，便当参保群众享受医保办事，制造医保办事品牌。加年夜宣传力度，踊跃回应社会关切，广泛凝结社会共鸣，营建医保范畴便平易近办事精良气氛。

国度医疗保障局

2021年7月16日

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1周前