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对于在使用门诊电子病历的病院，一旦患者就医竣事，即认定病历归档，不提议再举行任何情势的修改。
作者： 医师报来历： 医师报2021-05-13 15:19:56
案例回放
患者王某，男，80岁，因“发烧三天加剧”到某西医院住院医治。西医诊断：发烧、外感发烧、风寒型；中医诊断：急性肺炎、脑梗身后遗症、糖尿病、高血压病。
入院第3日16时20分，患者病情骤变，呼吸、心跳骤停。经急救无效，在当日22时许灭亡。患者家眷以为某西医院于对于患者急救历程中办法不力，向某市卫生局赞扬。卫生局复印了患者的病案（如下称《卫生局病案》），一月后，患者家眷复印了病案（如下称《病院病案》），经对于比两套病案后发明，《病院病案》上涂改达30多处。患方遂告状到法院，以为病院不法修改、伪造、窜改病历。
01 法院讯断
法院以为：某西医院对于患者的诊程历程中对于病案举行了涂改，呈现30余处更改，且又没有保留更改前原件，呈现了两套差别的《病案》，真实性没法确认，导致没法举行司法鉴定。是以，西医院该当负担全数义务，全额补偿患方医药费、丧葬费、灭亡补偿金等总计22万元。
02 本案启迪
作为患者于病院就医历程及大夫诊疗思绪的集中载体，病历于医疗胶葛调整、鉴定、诉讼中城市作为决议性证据出现，《中华人平易近共以及国侵权义务法》中明确划定“伪造、窜改或者者销毁病历资料……推定医疗机构存于错误。”
人非圣贤，孰能无过。病历书写存于过错需要修改是常见环境，可怎样修改才气防止被认定伪造、窜改病历呢？
03 门诊病历
对于在门诊病历书写过错修改的，用双线划于错字上，保留原记载清晰、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不患上接纳刮、粘、涂等要领袒护或者去除了本来的笔迹。也请勿将门诊病历撕失重写。
对于在使用门诊电子病历的病院，一旦患者就医竣事，即认定病历归档，不提议再举行任何情势的修改。
04 住院运转病历
对于在运转病历中的患者姓名、性别、春秋、住址、身份证号等小我私家基本信息过错，管床大夫或者上级大夫可于发明后实时依照《病历书写基本规范》举行修改。
对于在触及诊断有误或者漏掉的问题应于病程记载中加以记载，并于入院记载中记载批改诊断以及增补诊断，而不该间接修改入院诊断。
对于在病历中触及查体、医治办法、手术记载等内容呈现记载过错的，提议由上级医师审核修改并署名。电子病历修改使用上级医师工号举行修改，只管即便防止管床大夫间接自行修改。
对于在谈话记载、知情赞成书等呈现过错需要修改的，假如于手术或者医治以前发明，需当即从头书写谈话记载、知情赞成书并由患者或者家眷从头具名，如于手术或者医治以后发明，不提议举行修改。切忌自行于患者或者家眷已经签过字的谈话记载、知情赞成书上增减、删改内容。
05 归档病历
归档病历不提议举行修改，确凿发明书写过错，应零丁书写环境申明，由当事大夫、科主任、病历主管部分审核具名后附在病历中，于患者需要复印病用时将环境申明一并复印。原始病历不患上涂改、撕毁。
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