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国度医保局办公室 财务部办公厅关在开展门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算试点事情的通知。
作者： 国度医保局 来历： 国度医保局 2021-09-15 13:10:38
国度医保局办公室 财务部办公厅
关在开展门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算试点事情的通知
医保办函〔2021〕4号
各省、自治区、直辖市及新疆出产设置装备摆设兵团医疗保障局、财务厅（局）：
为贯彻落实2021年《当局事情陈诉》关在推进门诊用度跨省间接结算的部署，进一步解决人平易近群众跨省异地就诊结算碰到的“急难愁盼”问题，于加速推进平凡门诊医疗用度跨省间接结算根蒂根基上，决议开展门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算试点事情。现将有关事变通知以下：
1、试点方针
2021年末前，每一个省（自治区、直辖市，含新疆出产设置装备摆设兵团，如下统称省）至少选择一个兼顾地域开展门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算试点，可以提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异医治等五个门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算。联合试点环境，存眷群众需乞降亲身好处，有用解决门诊慢特病跨省间接结算政策、经办治理以及信息化等方面堵点、难点问题，造成可复制可推广的经验。
2、试点规模
（一）试点人群规模
已经于参保地完成上述五个门诊慢特病待遇资历认定，并按参保地划定打点了跨省异地就诊存案手续的职员纳入试点人群规模。参保地经办机构需将异地就诊存案职员门诊慢特病待遇资历认定信息实时上传国度医保局信息平台，以便就诊地定点医疗机构获取相干信息并开展响应的诊疗结算办事。
（二）门诊慢特病病种名称以及代码
为了兼容各地病种规模差异，参照国度医疗保障信息营业编码尺度中门诊慢特病病种代码及病种名称，本次试点病种包孕高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗（对于应营业编码尺度中的恶性肿瘤门诊医治）、尿毒症透析（对于应营业编码尺度中的透析）、器官移植术后抗排异医治（对于应营业编码尺度中的肾移植抗排异医治、骨髓移植抗排异医治、心移植抗排异医治、肝移植抗排异医治、肺移植抗排异医治以及肝肾移植抗排异医治）等门诊慢特病病种（详见附件）。
（三）定点医疗机构规模
试点地域于已经开通平凡门诊医疗用度跨省间接结算的定点医疗机构中优先拔取诊疗程度高、治理规范，并完成医保疾病诊断、医保药品、医疗办事工程、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障营业编码贯标的定点医疗机构开展试点，颠末须要的体系改造以及充实测试后，上传定点医疗机构信息以及开通的门诊慢特病病种信息，利便参保地经办机构及参保职员选择。
3、试点内容
（一）规范跨省间接结算政策
门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算时，使用天下同一的门诊慢特病病种代码及病种名称，暂按工程付费体式格局举行结算，履行就诊地的付出规模及有关划定（基本医疗安全药品、医疗办事工程以及医用耗材等付出规模），履行参保地的医疗保障基金起付尺度、付出比例、最高付出限额等有关划定。
就诊地有响应门诊慢特病病种限制付出规模的，履行就诊地付出规模；没有响应门诊慢特病病种的，定点医疗机构及接诊医师要遵照相干病种诊疗规范及用药划定合理诊疗。参保职员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地按照当地划定确定待遇计较法则。
（二）同一就诊结算法则
定点医疗机构于为具有门诊慢特病待遇资历的异地参保职员提供跨省间接结算办事时，应专病专治，合理用药，将门诊慢特病相干医治用度分病种零丁结算。就诊地根据当地付出规模以及划定对于每一条用度明细举行用度支解后，连同参保职员门诊慢特病病种代码传输给参保地。参保地按划定计较参保职员小我私家承担和各项医保基金付出的金额，并将成果回传至就诊地定点医疗机构。
同时发生的与门诊慢特病医治无关的其他医疗用度按平凡门诊用度分隔结算。有前提的定点医疗机构结算乐成后于单据、清单等凭据上显示本次结算医疗用度种别（平凡门诊或者门诊慢特病）。
（三）完美信息体系设置装备摆设
试点地域应做好天下同一的医保信息平台落地运用事情，并根据《跨省异地就诊治理子体系接口规范（V2.0）》的要求，实现门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算。各试点地域要尽快完成医保经办机谈判定点医疗机构信息体系进级改造，做好当地门诊慢特病病种代码比对于以及兼容事情，保障试点事情平稳运转。各省需进一步规范信息体系报错提醒信息，正确描写过错缘故原由，做到简明简要、通俗易懂；停机维护时期，需于体系接口中返回停机信息，便在参保人以及联网定点医疗机构实时相识相干信息。
（四）落实就诊羁系职责
就诊地经办机构卖力医保治理以及办事，应将异地就诊职员纳入当地同一治理，完美定点医疗机构医保和谈，引导就诊地定点医疗机构做好门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算办事。落实就诊地羁系职责，立异羁系手腕，指导定点医疗机构规范诊疗举动，严肃冲击医保敲诈骗保举动，提防基金危害。
（五）做好资金预支以及清理
门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算医疗保障基金付出部门实施先预支后清理。预支金准则上来历在参保地医疗安全基金。门诊慢特病相干医治用度中应由医疗保障基金付出部门，参照跨省异地就诊住院医疗用度间接结算治理流程同一预支以及清理。
4、事情要求
（一）增强构造带领。推进跨省异地就诊间接结算是本年《当局事情陈诉》提出的主要使命之一，各省医保部分务必提高熟悉，增强带领，层层分化，压实义务，将此作为重点事情使命加紧、抓实，彻彻底底地完成使命。试点地域医保部分要提高政治站位，扎实无力抓好落实，将门诊慢特病用度跨省间接结算作为“为群众办实事”的重点举措，确保试点事情取患上实效。
（二）踊跃推进试点。各省医保部分要规范同一参保职员异地就诊门诊慢特病申办路子、就诊划定等政策办法，引导试点地域随机应变制订试点实行方案，明确试点方针、事情办法、进度摆设以及配套政策，稳当有序推进试点事情。2021年9月30日前将试点地域以及试点定点医疗机构名单报送国度医保局存案；2021年11月15日条件交试点地域门诊慢特病医保政策以及接入申请。
（三）做好宣传指导。试点地域医保部分要增强宣传培训，正面指导社会言论。哄骗收集、报刊、电视、播送等媒体，做好政策宣传解读，实时回应群众关切，合理指导社会预期。
试点实行历程中，遇有庞大问题，实时反馈国度医保局、财务部。
附件：门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算试点病种代码表
国度医疗保障局办公室
财务部办公厅
2021年9月7日
附件
门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算试点病种代码表
序号病种
代码
病品种别
病种名称
1
M03900
高血压
高血压
2
M01600
糖尿病
糖尿病
3
M00500
恶性肿瘤门诊医治
恶性肿瘤门诊医治
4
M07801
慢性肾功效衰竭
透析
5
M08301
器官移植
抗排异医治
肾移植抗排异医治
6
M08302
骨髓移植抗排异医治
7
M08303
心移植抗排异医治
8
M08304
肝移植抗排异医治
9
M08305
肺移植抗排异医治
10
M08306
肝肾移植抗排异医治
备注:为了统筹地域差异，试点地域可按照当地门诊慢特病医保政策，使用试点病种代码，此中恶性肿瘤门诊放化疗以及其他相干的门诊医治可根据M00500代码传输，血液透析、腹膜透析、尿毒症透析相干医治可根据M07801传输。
门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算试点政策问答
1、哪些门诊慢特病可以或许跨省间接结算？
本次试点将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异医治等5个群众需求年夜、各地遍及开展的门诊慢特病纳入试点规模。
2、哪些地域参保职员可以享受门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算？
2021年末前，每一个省（自治区、直辖市，含新疆出产设置装备摆设兵团）至少选择一个兼顾地域开展门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算试点，各试点地域完成医保经办机构信息体系进级改造、测试、验收后，该地域参保职员跨省就诊时可以享受门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算。参保职员可以经由过程国度医保办事平台APP或者消息网查询试点地域开通环境。
3、哪些参保职员可以或许打点门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算？
已经于参保地完成上述五个门诊慢特病待遇资历认定，并按参保地划定打点了跨省异地就诊存案手续的职员。
4、哪些定点医疗机构可以或许开展门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算？
试点地域于已经开通平凡门诊医疗用度跨省间接结算的定点医疗机构中优先拔取诊疗程度高、治理规范，并完成医保疾病诊断、医保药品、医疗办事工程、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障营业编码贯标的定点医疗机构开展试点。颠末须要的体系改造以及充实测试后，上传定点医疗机构信息以及开通的门诊慢特病病种信息，参保职员可以经由过程国度医保办事平台APP或者消息网查询。
5、门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算履行甚么报销政策？
为了统筹各地病种规模差异，门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算时，会使用天下同一的门诊慢特病病种代码及病种名称，暂按工程付费体式格局举行结算。结算时，履行就诊地的付出规模及有关划定（基本医疗安全药品、医疗办事工程以及医用耗材等付出规模），履行参保地的医疗保障基金起付尺度、付出比例、最高付出限额等有关划定。
就诊地有响应门诊慢特病病种限制付出规模的，履行就诊地付出规模；没有响应门诊慢特病病种的，定点医疗机构及接诊医师要遵照相干病种诊�����APP疗规范及用药划定合理诊疗。参保职员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地按照当地划定确定待遇计较法则。
6、定点医疗机构怎样获取参保职员门诊慢特病认定资历信息？
参保地经办机构需将异地就诊存案职员门诊慢特病待遇资历认定信息实时上传国度医保局信息平台，以便就诊地定点医疗机构获取相干信息并开展响应的诊疗结算办事。
就诊地定点医疗机构于为异地参保职员提供门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算办事时，可经由过程国度医保局信息平台获取参保职员门诊慢特病待遇资历认定信息。
7、定点医疗机构门诊慢特病相干医治用度跨省间接结算履行甚么结算法则？
定点医疗机构于为具有门诊慢特病待遇资历的异地参保职员提供跨省间接结算办事时，应专病专治，合理用药，将门诊慢特病相干医治用度分病种零丁结算。同时发生的与门诊慢特病医治无关的其他医疗用度按平凡门诊用度分隔结算。
温暖提醒：
今朝，本次试点将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异医治等5个门诊慢特病相干医治用度纳入跨省间接结算规模，各地划定的其他门诊慢特病用度暂时不克不及跨省间接结算。思量到各地平凡门诊以及门诊慢特病报销程度差别，为了不影响参保职员待遇程度，削减定点医疗机构重复退费重结的事件性承担，参保职员于定点医疗机构发生各地划定的其他门诊慢特病用度时，请勿经由过程平凡门诊医疗用度跨省间接结算，需按参保地划定的原流程全额结算，回参保地报销。
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